脑梗误诊为心梗这些坑要注意

急性脑梗死是临床常见的脑血管病之一，症状典型患者结合头颅CT、核磁等影像学手段即可确立诊断。但一些早期脑梗死的病例，由于病变时间较短，临床症状不典型，加之合并心电图及心肌酶谱的改变往往容易造成误诊。现分享一例急性脑梗死误诊为急性冠状动脉综合征的病例。

病例概述

患者男性，47岁，主因“突发心悸、胸闷约3小时余”来我院急诊科就诊。

入院时心电监护示心率约次/min，血压/mmHg（1mmHg＝0.kPa），患者烦躁不安，言语欠流利，查体欠配合，急诊行心电图示：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF，V4-V6导联ST段显著压低，T波倒置。

入院诊断考虑急性冠状动脉综合征。给予硝酸甘油10μg/min起泵点控制血压、改善心肌供血。期间肌钙蛋白回报为0.22ng/ml，高于正常值约2.6倍（参考值为0.ng/ml）。将血压降至约/mmHg左右后给予嚼服阿司匹林肠溶片mg，氯吡格雷片mg，抗血小板治疗，并联系导管室准备行急诊心脏介入治疗。

约15分钟后复查心电图较前未见明显动态改变，查心脏彩超未见明显室壁运动异常。患者相对配合后再次查体发现患者左侧肢体肌力下降Ⅲ级，病理征可疑阳性。考虑急性脑血管病不能除外。

遂急查头颅CT示：双侧基底节区、右侧丘脑及双额叶腔隙性脑梗死（部分软化灶形成）；双侧颈内动脉虹吸段钙化；双侧筛窦炎。请神经内科会诊考虑急性脑梗死可能性大，遂收入神经内科。

入院后行头颅核磁示：脑桥、右侧内囊后肢急性脑梗死；双侧额叶、基底节区、右侧丘脑及胼胝体压部软化灶；双侧额顶叶脑白质多发缺血灶；颅脑磁共振血管（动脉）成像示脑动脉粥样硬化。冠状动脉CTA提示多支血管斑块浸润，管腔轻微狭窄。复查心电图较前未见明显动态改变，肌钙蛋白Ⅰ（TnⅠ）0.03ng/ml，肌酸激酶（CK）80.0U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）19.0U/L。经抗血小板、改善循环、营养脑神经及康复训练等治疗，患者病情好转出院。

为什么脑梗会被误诊为心梗？

1.急性脑梗死往往伴有心电图及肌钙蛋白的改变，心电图以ST-T改变最为常见，也可见各类早搏、心动过速、束支阻滞等，加之有些脑梗死患者往往伴有高血压病史，因长期高血压导致心肌代偿性肥厚，导致相对心肌供血不足因而心电图可见明显ST-T改变，而这类患者心电图往往同时伴有左室高电压表现可加以鉴别。

2.一些早期病变脑水肿程度较轻，病灶较小，加之有时患者烦躁，头部运动产生伪影均有可能导致CT出现假阴性诊断。此时如有条件应行急诊头颅核磁进一步评估脑血管病变。

3.部分患者脑梗死患者症状不典型，有的病例仅以胸闷、心悸、恶心、呕吐等首发症状就诊，加之有缺血样心电图改变或肌钙蛋白升高，极易误诊为急性冠状动脉综合征，此时应及时完善床旁心脏彩超，如未发现明显心脏局部室壁运动异常则可基本除外急性心肌梗死诊断，但如患者既往曾有心肌梗死病史，则会给鉴别诊断增加更大难度。

后记

在临床工作中尽量避免误诊误治，避免主观臆断，避免对本科室某些“典型症状”“典型体征”形成思维定式，应在收治患者过程中应尽可能详细询问病史，并细致查体，尽可能获取全面的信息，帮助自己做出客观的诊断。