头痛问题不是你想的那麽简单
頭痛問題不簡單
约30%脑瘤病人以头痛为主要申诉，初期的头痛常位于病变的同侧，后期有颅内压增高时呈现为弥漫深在的持久性钝痛，晨起较重，在咳嗽，大便用力或打嚏时头痛加重，一般不如偏头痛或脑血管破裂出血时那样严重，多数不影响睡眠，随占位病变增大及颅内压增高，病人出现呕吐及视乳头水肿，最后因继发性视神经萎缩使视力减退或双目失明。
根据头痛，呕吐及视乳头水肿，结合进行性加重的局部定位体征及相应的神经影像学检查可明确诊断。脑瘤，硬脑膜下血肿、脑脓肿及其他占位性病变引起的头痛，在初期主要是因病变邻近疼痛敏感结构被牵拉，移位或因感觉神经直接受压所致。在后期是由于脑脊液循环通路被阻塞，导致颅内压增高，使远离病灶的对疼痛敏感结构被牵拉、扭曲和移位而引起头痛。
头痛的病因
头痛的发病机理非常复杂……
1.颅内病变
如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下隙出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿和颅内高压症等，颅内占位性病变在病变体积膨胀或牵拉脑部血管以及脑底硬脑膜结构时可致头痛，且通常早于颅内压升高。颅内压升高患者的双侧枕部和（或）前额部波动性头痛是由于前牵拉血管和硬脑膜所致。
2.颅内、外动脉高度扩张以及周围结构受累
可致头痛，如偏头痛、发热、缺氧、低血糖、一氧化碳中毒，使用血管扩张药和癫痫大发作之后等，颞动脉炎、枕动脉炎各类脉管炎和静脉窦炎也可以引发严重的持续性头痛，开始时疼痛局限，之后变得弥散。
椎动脉血栓形成所致的头痛多位于耳后，基底动脉血栓形成所致疼痛则投射到枕部，有时也可以出现在前额。颈动脉分流所致疼痛则投射到眼以及前额，颅内动脉瘤也可以引发牵涉痛，后交通动脉损伤多投射到眼部。
注射组胺及摄取酒精后所致头痛均可能为脑血管损伤所致，腌肉中亚硝酸盐引起的所谓热狗性头痛（hot—dogheadache）以及中餐菜肴中使用的味精都可能通过血管扩张机制引发头痛。发热性疾病伴搏动性或持续性头痛可能因血管扩张引起，头痛通常以前额和后枕部为主。
压迫颈内动脉或向蛛网膜下隙注射生理盐水可以减轻两侧头痛，类似于5一HT头痛。摇动头部可以加剧脑膜血管搏动，刺激脑底周围痛觉结构使疼痛加剧。嗜铬细胞瘤，恶性高血压、性行为及眼用单胺氧化酶抑制剂等出现的双侧严重搏动性头痛与血压极度升高有关。咳嗽性痛或用力性头痛也是由于颅内血管扩张所致，通常为良性，也可与嗜铬细胞瘤等颅内病变有关。
3.功能性或精神性疾病
包括额、颞、颈、和后颈部肌肉可因精神因素、职业、慢性炎症、外伤劳损和邻近组织病变而发生收缩，引起紧张性头痛以及临床常见的神经症头痛等。
4.鼻窦感染或阻塞
如上颌窦和额窦炎相应区域皮肤可有触痛，筛窦炎和蝶窦炎局限于鼻根部以下深部中线处，蝶窦病变有时也可出现顶部疼痛。可能由于压力改变和对痛觉敏感的窦壁刺激所致。筛窦炎疼痛晨醒时最严重，直立后可逐渐缓解，引流后减轻，弯腰可因压力改变而加剧疼痛。鼻窦疼痛有两个明显特点：
1.搏动性疼痛时压迫同侧颈动脉可减轻或消除；
2.可有周期性复发及缓解，取决于鼻窦引流状况。拟交感药物如盐酸去甲。肾上腺素可减轻肿胀和充血，缓解疼痛，但即使分泌物消失，疼痛仍会存在，可能由于通道闭塞，窦腔中空气被吸收引起真空窦性头痛，在通气恢复正常后头痛可改善。
5.脑膜刺激所致头痛
由于感染或出血使脑膜受刺激所致头痛常急性发作，较严重，区域泛化，位置较深呈持续性，并伴有颈部僵硬，向前曲颈时尤其明显。通常认为颅内压升高所致，放出脑脊液后有部分缓解。此外，脑膜血管扩张和炎症及化学物质等对脑膜和大血管疼痛感觉刺激可能是引起头痛和颈强直的重要因素。如由表皮样囊肿突然破裂所致的化学性脑膜炎，脑脊液压力基本正常，头痛却异常剧烈。
6.眼源性头痛
弱视和屈光不正等也可以引起头痛。通常位于眼眶，前额和颈部，常继发于长时间近距离用眼过度，为持续性酸痛。远视和散光可导致眼外肌及额颞部甚至后枕部肌肉持续性收缩而引起头痛。纠正屈光不正可消除头痛。眼外科手术中牵扯眼外肌或巩膜也会引发疼痛。神经原性病导致的复视或一只眼用眼罩遮住而使用单眼的患者常有前额部疼痛，巩膜炎或急性青光眼使眼眶内压增高，可产生眼球持续性酸痛，并向前额放散。
7.韧带、肌肉以及上位脊柱关节病变伴发的头痛
①头痛通常牵涉到同侧枕部和颈背部，有时可波及颞部和前额。向所累及的韧带皮肤及关节注射高渗性盐水可产生疼痛，老年人由于风湿性或肥大性关节炎常常频繁发作这类头痛，颈部扭伤或头颈部突然屈曲、伸展及扭转也可发生；如关节炎引起疼痛，经数小时制动后活动时会感觉僵硬和疼痛。
②纤维性肌炎所致头痛在靠近颈部及其他肌肉颅骨附着处有明显触痛结节，可能只在牵涉痛区有深部触痛或不自主性继发性保护性肌肉痉挛，特征是疼痛较稳定，并从一侧逐渐发展至双侧头部，寒冷或通风等可促其发作，有时疼痛严重，但不影响睡眠，肌肉按摩、热敷及痛点封闭疗效不确定，可使部分患者的疼痛缓解。单侧枕部疼痛常被误诊为枕神经痛。
8.全身性疾病生化或内分泌改变
也是头痛的原因，如月经期头痛、绝经期头痛等。
9.腰穿后头痛
由于脑脊液渗漏使颅内压降低引起头痛，压迫颈静脉通常可使头痛加剧，脑脊液渗漏停止，压力恢复，头痛消失。“ “《黄帝内经》中称脱发为“发坠”。“肾主骨生髓，其华在法”。“发为血之余”故养血补肾为治疗脱发的主要法则。其病机主要是： l，精血不足肝肾阴虚，阴血亏损导致脱发。 2，血热生风血燥不能养发而发落。 3，气血两虚气虚血弱，不能荣润毛发。 4，瘀血阻滞“皮里肉外血瘀，阻塞血络，不能养发，故发脱落”。
头痛的诊断
1.询问病史 （1）一般信息：包括职业、年龄、性别。50岁以上首次出现头痛的则不大可能为偏头痛、紧张性头痛及精神性头痛；小儿偏头痛时头痛往往不严重而眩晕症状明显；女性患者头痛与月经有关考虑偏头痛可能；而劳累过度亦可引起头痛。 （2）既往史：包括既往其他病史、家族史、用药史、外伤史、手术史、中毒史、月经史、类似发作史。 （3）症状情况：头痛部位、时间、性质、程度、发生速度、影响因素、伴随症状等。
1）头痛的部位：疼痛部位局限于眼眶、枕后、三叉神经分布区要考虑神经痛，分别为眶上神经痛、枕神经痛及三叉神经痛可能；后颅凹病变常出现枕项区疼痛；而幕上病变的头痛常位于前额颞部和顶区；颅内压增高或急性颅内感染多出现弥漫性头痛；而颅内占位性病变首发头痛有定位意义。
2）头痛的时间：突然发生、持续时间极短，多为功能性疾病，如神经痛；慢性反复发作的头痛往往考虑血管神经性头痛可能，如偏头痛、肌收缩性痛、三叉神经痛等；持续性进行件头痛考虑颅内压增高、颅内占位病变可能：丛集性头痛多发生在夜间；晨起头痛加重考虑颅内占位病变或鼻窦炎症。
3）头痛的性质：搏动性头痛首先考虑血管性头痛；发作性电击样疼痛为三叉神经痛；眼耳鼻疾病引发的头痛往往是钝痛或胀痛；神经官能症引起的头痛为隐隐作痛；劳累所致头痛为肌紧张性头痛，常有紧箍感。
4）头痛的程度：头痛的程度除了与疾病有关外，还与人的耐受程度有关。一般而言，剧烈疼痛常见于神经痛、偏头痛、恼膜炎等：中度疼痛常见于颅内占位病变、慢性炎症；轻度疼痛多见于神经官能症、部分血管性头痛等。
5）头痛的发生速度：急性突发头痛多为血管性头痛.另外还有急性脑卒中、急性颅脑感染等；缓慢发生的且进行性加重并有颅内压增高表现的考虑为颅内占位性病变：无颅内高压症状的也可出现于紧张性头痛。
6）头痛的影响因素：咳嗽或头部转动可使颅内压增高患者的头痛加剧；直立位可使肌紧张性头痛加剧而使丛集性头痛减轻：压迫颞额部动脉可使血管性头痛减轻。
7）头痛的伴随症状：头痛伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等自主神经症状见于偏头痛；头痛剧烈并进行性加剧的恶心、呕吐为颅内压增高表现；伴有短暂视力障碍的考虑偏头痛；伴眼痛、眼压增高的考虑由青光眼等引起；伴视乳头水肿或出血常为颅内压增高或高血压脑病；伴精神症状多考虑额叶病变。
2.体格检查 （1）生命体征：包括血压、脉搏、体温、呼吸。对于头痛患者来讲，体温与血压尤为重要，因为血压高可直接引起头痛，而体温升高则要考虑感染引起的头痛，生命体征极不稳定的要进行及时抢救，马上进入在重急诊处理流程进行紧急处理，同时监护，待生命体征稳定后方可进入下一步骤。
（2）一般检查：主要为皮肤面色和气味检查等。 1）皮肤面色检查：面色发红考虑高热或高血压引起头痛；醉酒貌者要考虑酒精中毒引起；有头部外伤痕迹考虑外伤所致；高热而无汗者头痛考虑中暑可能；有机磷农药中毒者有大量出汗；樱桃红色皮肤结合病史考虑一氧化碳中毒可能。 2）气味检查：酒精中毒可间及酒味；有机磷农药中毒可闻到蒜味等。
（3）相关系统的检查：主要是指神经系统的检查，包括神志、瞳扎和病理征、脑膜刺激征、四肢肌力、肌张力的检查。如果神经系统体征阳性往往考虑颅内疾病，如果没有神经系统体征则考虑全身性疾病。倘若考虑有五官科疾病则应进行五官科系统的检查。
3.辅助检查 通过以上两步对头痛患者病史以及体征的了解，应该有一个大致的诊断方向，是颅内疾病（常见于神经系统体征阳性者）还是颅外疾病（常见于神经体征阴性者）。
（1）考虑颅内疾病的应马上给予头颅CT或者头颅MRT检查。考虑为颅内疾病者予头颅CT或MRI检查不易发现，经家属同意可予脑脊液检查；而考虑癫痫者可用脑电图检查。
（2）考虑颅外疾病的主要分为以下两类。 1）急性中毒：应结合病史、体检同时进行毒物的检查即可确定。 2）全身感染：应进行血常规和有关抗体的检查，出现白细胞及中性粒细胞明显上升则要考虑感染。有关抗体检查主要是针对某些传染病进行的。
4.初步诊断 对于头痛的诊断可以有两种方法。 结合以上的病史、体征及辅助检查可以按以下几步进行。 1）首先确定是颅内疾病还是颅外疾病。
2）确定是颅内疾病，则要确定具体是哪一种疾病。一时难以确定的，应先排除较为严重的疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、脑炎、脑膜炎（以上疾病头颅CT或MRI均可确诊）。尔后再考虑是不是由以下几种常见病所致的：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、神经性头痛、上呼吸道感染等。
3）颅外疾病则要考虑是中毒还是全身感染。若是中毒，要诊断是何种中毒；若是全身感染，则要诊断是何部位感染。
（一）鼻窦炎 症状和体征前额钝痛、触诊时单侧或双侧前额或上颌疼痛、发热、疲倦、咽痛、流鼻涕， 诊断 体格检查、鼻窦X线透视。 治疗 抗鼻塞药物、镇痛药、抗生素。 随访 当症状再次出现或复发时随访。
（二）脑部疾病
1.症状和体征 （1）脑脓肿：局部头痛数天内加重、恶心和呕吐、局部或全身性痉挛、嗜睡。 （2）硬膜下血肿：意识水平降低、嗜睡，易激惹、头痛、眩晕、人格改变、意识模糊。 （3）脑炎：严重的广泛头痛、头痛开始后48小时内的意识水平降低、发热、颈项强直、易激惹、痉挛、恶心和呕吐、畏光。 （4）硬膜外血肿：严重的进展性头痛、单侧痉挛、意识水平降低、偏瘫、离热。 （5）脑动脉瘤破裂：突发的严重的单侧头痛、恶心、呕吐，意识水平的改变、视野改变。 （6）颅内出血：严重的广泛头痛、快速的意识水平下降、偏瘫、失语症、头晕、恶心、呕吐，不规则呼吸、Babinski征阳性。 （7）脑肿瘤；局部的或广泛性头痛；晨起加重的问断性深部疼痛，人格改变，意识水平的改变。
2.诊断 诊断依靠头部外伤史、腰椎穿刺硷查、影像学检查（计算机断层扫面、MRI、动脉造影）。
3.治疗 抗生素、镇痛剂、抗惊厥及渗透性利尿剂治疗。必要时行手术治疗，如肿瘤扩散时应行化疗及放疗。
4.随访 就诊神经内科或神经外科专家。
头痛的治疗
1.诊断基本确定后，马上进行以下处理。 （1）一般处理：患者注意休息，保持安静，尽量用温水洗头。 （2）对症治疗：疼痛明显的予镇痛治疗，有消炎解热镇痛剂、麻醉剂等。 （3）对因治疗：针对头痛病因进行治疗，包括感染所致的抗感染、颅内高压的予降颅压和扩张脑血管、颅内占位的请脑外科会诊等。
（4）必要时往院治疗：倘若疾病暂时不能治愈需要住院的，予住院治疗。
2.偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的治疗。 （一）偏头痛的治疗 药物治疗的目的是终止头痛发作，缓解伴发症状，恢复日常功能和预防复发。 l.急性发作期治疗
病人宜在光线较暗的房间内安静休息。 （1）非特异性药物治疗：包括使用：
①镇痛药，常用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂；
②地西泮、巴比妥类等镇静药；
③阿片类止痛药，可待因、内氧芬、曲马多及吗啡等。后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗无效的严重病例。
（2）特异性药物治疗：包括使用
①麦角类制剂，常用复方制剂麦角胺咖啡因片，重度头痛者可首选麦角衍生物类，也可皮下注射酒石酸双氢麦角胺；
②曲普坦类药物，包括舒马曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、阿莫曲普坦、依来曲普坦和夫罗曲普坦。
（3）对症治疗：有严重恶心、呕吐者可给予甲氧氯普胺、多潘立酮等止呕和胃肠动力药，或小剂量的氯丙嗪、异丙嗪等，不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，甚至肌注/静推单用可缓解头痛；眩晕者可给地芬尼多或东莨菪碱等治疗。
2.缓解期预防性治疗 目的：降低发作频率，减轻发作程度，减少功能损害，增加急性发作期治疗的疗效。 原则：
①排除止痛药物滥用；
②循证地选择疗效确切且不良反应少的药物；
③从小剂量开始，逐渐加量；
④在4～8周内综合评估疗效；
⑤应坚持足够的疗程，一般为3～6个月；⑤确立正确的预防期望值有助于提高治疗的依从性。
（二）紧张型头痛的治疗 紧张型头痛也称为肌收缩性头痛，治疗多采用以对症治疗为主的综合性治疗，包括使用非甾体抗炎止痛类药物及适量的肌松弛剂和镇静剂，抗抑郁剂也常根据病情应用。心理治疗以及物理治疗对部分病人有一定疗效。
（三）丛集性头痛的治疗
吸入纯氧（7～10L/min）10-15分钟、或口服舒马普坦或双氢麦角胺等，可迅速缓解头痛。也可予吲哚美辛口服，对某些慢性丛集性头痛有效。泼尼松、酒石酸麦角胺制剂、碳酸锂、美西麦角或钙通道阻滞药等。
注意事项
监测生命体征和意识状况，观察头痛的部位和严重性。应用镇痛药、室内
变暗、减少刺激等方法来缓解头痛。准备诊断性检查如头颅x线和CT扫描、腰穿或脑动脉造影。 当儿童有敲击头部或抱头时考虑有头痛可能。新生儿可有哭喊等提示颅内压升高和头痛。对学龄期儿童可以询问家长其近期在学校的表现以及有无紧张性头痛。男孩患有麦角胺性头痛者为女孩的两倍。儿童3岁后头痛最常见原因为脑肿瘤。
头痛的预防
避免头、颈部的软组织损伤、感染。避免接触及摄入刺激性食物、避免情绪波动等，同时还应及时诊断及治疗继发头痛的原发性疾病。镇静药、抗癫痫药以及三环类抗抑郁药物对于预防偏头痛、紧张性头痛等原发性头痛发作有一定效果。主要是预防原发病，以及注意生活规律，避免过度疲劳、压力过大，避免成亚健康状态等。
食疗
宜: 1、多食用含丰富纤维素和维生素的水果、蔬菜； 2、饮食要多样化，杂食五谷粗粮； 3、宜食易于消化而质地较软的食物。
忌: 1、应忌食或少食刺激性饮食； 2、不宜食用香燥煎烤的食物； 3、忌食油腻、生冷及热性食品。
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